《三级综合医院评审标准》_郑州市银屑病研究所

《三级综合医院评审标准》
来源：郑州市银屑病研究所更新时间：2012-10-19 15:36:52
摘要：一、医院功能与任务(50分) （一）医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务；承担危急重症
　　一、医院功能与任务(50分)

　　（一）医疗服务(20分)

　　能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

　　1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务；承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

　　2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

　　3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

　　4、开展心理卫生、门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

　　（二）教学科研(15分)

　　1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才；承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

　　2、承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

　　（三）业务技术指导(10分)

　　履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

　　（四）预防保健(5分)

　　1、开展健康教育。

　　2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

　　3、参与城市初级卫生保健工作。

　　二、科室设置(30分)

　　医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

　　（一）临床科室(20分)

　　1、一级专业科室

　　应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。

　　2、二级专业科室

　　内科：应至少设7个科室，下列科室中前四个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

　　外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

　　妇产科：应妇科、产科、计划生育等专业科室。

　　儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。

　　3、重点专科

　　重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。

　　4、应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

　　（二）医技科室及其他业务科室(10分)

　　除符合《医疗机构标准》外,还应设信息统计室图书馆(室)

　　三、人员配备(30 分)

　　医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

　　（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

　　（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

　　（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

　　（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

　　（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

　　（六）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例。

　　四、医院管理(140分)

　　（一）组织管理(25分)

　　1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

　　2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级劳务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

　　3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

　　4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

　　5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区、直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。职能科室的领导也要接受岗位培训。

　　6、设有在职人员培训计划和经费。

　　7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

　　（二）信息管理(22分)

　　1、有健全的信息管理组织和有关工作制度。

　　2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。

　　3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

　　4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实行电子计算机管理。

　　5、各种统计、分析、编码及信息都必须遵循国家和部门颁发标准。

　　6、医院的各项信息必须真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

　　（三）财务管理 (15分)

　　1、严格执行国家的有关财会制度，加强财务经费自律。

　　2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

　　3、贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算。

　　（四）设备管理(19分)

　　1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

　　2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

　　3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

　　4、贵重设备要建立档案，专人管理。

　　（五）总务管理 (19分)

　　1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

　　2、一般物质实行定额管理。有健全的采购验收、入库发放、报废等制度。

　　3、主动、及时为医学教研和职工生活服务。做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做到两满意(职工、病人)。

　　4、有意外情况下的供电措施确保应急需要。

　　（六）建筑管理(8分)

　　1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

　　2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

　　3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

　　（七）安全管理 (15分)

　　1、有健全的医院安全保卫管理组织。

　　2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

　　3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

　　4、消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

　　5、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

　　（八）环境管理 (17分)

　　1、保持医院清洁卫生。

　　2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟；保持整洁、安静。

　　3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

　　4、污水污物、放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。

　　五、医疗管理与技术水平(480分)

　　（一）医疗管理 (105分)

　　1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

　　2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

　　3、建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。

　　4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案、质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

　　5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度。加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。

　　6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

　　7、管理人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

　　8、门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师，帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

　　9、加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

　　10、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。

　　11、医疗科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动)。

　　12、临床学术研究和临床用药的监督与指导。

　　（二）护理管理(75分)

　　1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

　　2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。要积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

　　3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

　　4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

　　5、建立整体护理病历，并不断完善。

　　6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

　　7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

　　8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

　　9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划落实到个人。

　　10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

　　（三）“三基”、“三严”培训与管理(45分)

　　1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

　　2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

　　3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

　　4、医护人员人人掌握心肺复苏急救术。

　　（四）医院感染管理(40分)

　　1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

　　2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

　　3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

　　4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

　　5、有合理使用抗生素的管理办法。

　　6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

　　7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

　　8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

　　（五）输血管理 (15分)

　　1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液站统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

　　2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

　　3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

　　4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

　　5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

　　6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

　　（六）技术水平(200分)

　　医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

　　1、临床科室(60分)

　　2、医技科室 (60分)

　　3、重点专科(60分)

　　（1）能开展部分重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

　　（2）科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

　　（3）专业人才形成梯队。

　　（4）能开展与重点相适应的实验研究。

　　（5）部(委)、省级以上科研成果。

　　（6）国际间的学术交流。

　　（7）每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

　　4、护理(20分)

　　（1）重点专科护理达到国内先进水平。

　　（2）开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。

　　（3）能承担中、高等卫生学校护理专业的临床教学。

　　（4）开展护理科研，每年护理科研或革新项目≥2项。

　　（5）每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

　　六、教学、科研管理与水平 (105分)

　　（一）教学科研管理 (45分)

　　1、有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

　　2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

　　3、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

　　4、有比较稳定的教师队伍并建立备课、评教、评学和检查性听课制度。

　　5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

　　6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

　　（二）教学、科研水平 (60分)

　　医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

　　1、完成高等医学院校的临床实习任务。

　　2、独立培养硕士或博士研究生。

　　3、毕业后教育继续教育和进修教育正规、严格、效果好。

　　4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

　　5、在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

　　6、按评审前三年统计，有省科技进步(成果)奖≥1项；部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

　　七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

　　（一）贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。 (10分)

　　（二）有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

　　（三）坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

　　（四）加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

　　（五）以病人为中心，优质服务。(13分)

　　（六）提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。(6分)

　　（七）建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

　　八、统计指标(100分)

　　1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

　　2、手术前后符合率≥90%。

　　3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

　　4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

　　5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

　　6、大型X光机检查阳性率≥50%。

　　7、X光摄甲片率≥40%。

　　8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

　　9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

　　10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

　　11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

　　12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

　　13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

　　14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

　　15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

　　16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。

　　17、住院产妇死亡率≤0.02%。

　　18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

　　19、麻醉死亡率≤0.02%。

　　20、门诊处方合格率≥95%。

　　21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

　　22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

　　23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

　　24、一人一针一管一灭菌执行率100%。

　　25、住院病人治疗饮食就餐率100%。

　　26、住院病人就餐率≥80%。

　　27、医院感染率≤10%。

　　28、医院感染漏报率≤20%。

　　29、无菌手术切口感染率≥0.5%。

　　30、病床使用率适宜范围85%-93%。

　　31、平均住院日≤18天。

　　32、病床周转次数≥17次/年。

　　33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%。

　　34、完成指令性任务100%。

　　35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%。

　　36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%。

　　37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%。

　　38、特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%。

　　39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

　　40、开展整体护理病房数≥20%。

　　41、急救物品完好率100%。

　　42、常规器械消毒灭菌合格率100%。

　　43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%。

　　44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)。

　　45、成分输血使用率70%计算公式：

　　年度各种成分血使用量(袋)子/年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%

　　46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

　　47、单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

　　48、单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

　　49、法定报告传染漏报率0。

　　50．医疗责任事故发生次数0。